Stratégies et techniques dans les révisions de prothèse d'épaule

Depuis la première mise en place dune prothèse dépaule en 1893 par J.-E. Pean, lhistoire des arthroplasties dépaule a considérablement évolué. Prothèses humérales simples puis prothèses totales en particulier sous limpulsion de Ch. Neer. Prothèses dites traumatiques avec leur évolution propre en matières de design de la tige humérale, prothèses de Resurfaçage et également les prothèses dites inversées dont les premières expériences furent très décevantes mais dont les nombreux modèles actuels sont beaucoup plus fiables depuis les travaux de P. Grammont dont ils sont tous inspirés. En France, le nombre annuel de poses de prothèses dépaule est de loin très inférieur à celui des autres prothèses articulaires (8 % du total des prothèses de hanche, source ATIH). Mais, si lon compare la progression relative des implantations prothétiques entre 2006 et 2010, elle est 13 % pour les Prothèses dépaule et de 7 % pour les Prothèses de Hanche. Comme pour les autres articulations, qui dit essor des implantations dit augmentation de la proportion de reprises chirurgicales quelle quen soit la cause. Ceci est bien objectivé par la progression de 29 % du nombre des reprises de prothèse dépaule, entre 2006 et 2010, contre 1 % pour les reprises de Prothèses de hanche. Une autre façon d'aborder la problématique des reprises et d'en attester la nécessité est d'analyser les courbes de survie des implants posés [10, 11, 12]. Deux publications récentes sous forme de méta analyses [13, 14] permettent une appréciation exhaustive des publications actuelles sur ce sujet. La complexité de la prise en charge de ces réinterventions auxquelles le chirurgien orthopédiste se trouve donc de plus en plus souvent confronté incite à réfléchir sur les conditions de reprise et sur les précisions techniques qui peuvent être proposées afin que ce challenge chirurgical soit guidé par des critères précis d'indications et de techniques. C'est ce qui a incité la SoFEC à organiser cette table ronde que nous avons voulue essentiellement pratique, en la ciblant justement d'une part sur le préopératoire ; c'est la stratégie et d'autre part le peropératoire ; ce sont les principes techniques. Nous avons décidé de limiter le sujet aux reprises de prothèses motivant un changement partiel ou complet de la prothèse quelle que soit l'étiologie en éliminant le problème particulier de la reprise pour infection. L'objectif était de focaliser ce travail sur la planification préopératoire et sur les aspects techniques à partir du moment où un changement d'implant est prévu Les spécificités anatomiques (faible stock osseux, proximité plexique) et fonctionnelles (grande dépendance à la qualité capsulaire et surtout tendino-musculaire ; i.e la coiffe des rotateurs) conditionnent en effet un cahier des charges qui diffère grandement de celui des autres articulations. Ainsi nous développerons les conditions du bilan avant reprise dont chaque étape est extrêmement importante : o Clinique, tout d'abord avec - recueil par l'interrogatoire du patient : de l'historique de son vécu avec cette prothèse que l'on envisage de réviser, de ses doléances et de sa demande fonctionnelle ainsi que de ses antécédents. - données de l'examen cliniques : avec en particulier évaluation des cicatrices, de la trophicité musculaire, des amplitudes articulaires passives et actives, de la stabilité prothétique ainsi que de l'état global du membre supérieur concerné. o La recherche dite administrative sera un point extrêmement important à gérer avant toute décision de reprise afin de bien identifier les spécificités de chaque implant et de disposer de l'instrumentation néces¬saire à son ablation. o Le bilan iconographique est incontournable par définition, sa prescription étant guidée par les données du bilan clinique. Il comportera essentiellement de bons clichés standards et un scanner parfois couplé à une arthrographie. La précision de son analyse orientera la prise de décision et permettra l'anticipation des temps opératoires. o Le bilan biologique. Le sepsis devra obligatoirement être recherché lors du bilan. En cas de forte suspicion ou en cas de certitude, la prise en charge sera spécifique. Nous avons donc éliminé ce contexte de reprise pour sepsis qui pourrait donner lieu à une table ronde exclusivement consacrée à ce sujet. L'infection prothétique ne sera donc abordée qu'au stade du bilan d'une prothèse douloureuse mais non pas pour développer la stratégie thérapeutique qui lui est propre. Tous ces éléments du bilan devront être pris en compte séparément et surtout conjointement dans un travail de synthèse complet avant justement de définir la stratégie technique. L'accent sera mis sur 4 étapes de la prise en charge chirurgicale : o Comment s'installer ? Quelle(s) voie(s) d'abord choisir ? Comment s'exposer ? o Comment gérer les parties molles ? En prenant en compte l'état des différents muscles de la coiffe et la difficile question de la raideur articulaire. o Comment traiter un descellement glénoïdien ? Exposition, ablation avec ou sans reconstruction, en un ou 2 temps ? o Comment prendre en charge le temps huméral ? Exposition, ablation souvent complexe et enfin reconstruction. Le but de cette table ronde ne peut pas être de donner des recettes, (chaque cas étant particulier) mais plutôt de transmettre quelques principes qui puissent faciliter l'intervention. Puis, seront présentés les résultats de plusieurs séries de révisions prothétiques différentes selon les modalités de reprise : o Hémiprothèse/Totale Anatomique o Totale Anatomique/Totale Anatomique o Totale Anatomique/Totale Inversée o Totale Inversée/Totale Inversée o Totale Inversée/Hémiprothèse Enfin, les grands principes à prendre en compte lors de cette chirurgie difficile seront résumés, et une sorte d'arbre décisionnel sera proposé, condensant les données de cette table ronde, à titre sinon de conclusion mais au moins de synthèse.